拔牙病历书写示例

摘要： 拔牙病历书写应详细记录患者基本信息、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗方案及术后注意事项。以一位35岁男性患者为例，他因右下颌第二磨牙龋坏严重且伴有持续性疼痛三天前来就诊。...

拔牙病历书写应详细记录患者基本信息、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗方案及术后注意事项。以一位35岁男性患者为例，他因右下颌第二磨牙龋坏严重且伴有持续性疼痛三天前来就诊。经询问得知，该患者既往无重大疾病史，也未对任何药物产生过敏反应。口腔检查发现其右下颌第二磨牙已龋坏至牙髓，叩诊时有明显痛感，X线片显示根尖周围存在阴影区。基于上述情况，医生诊断为右下颌第二磨牙慢性牙髓炎急性发作，并建议拔除病变牙齿。在术前与患者充分沟通并签署知情同意书后，采用局部麻醉顺利完成拔牙手术。术后给予抗生素和止痛药物，并提醒患者24小时内避免刷牙、漱口以及食用过热食物，同时安排了定期复查。

患者基本信息需包括姓名、性别、年龄、职业等，确保信息准确以便于后续随访和治疗。主诉部分要详细描述本次就医的主要症状及其持续时间。现病史则需记录病情发展过程，比如症状何时开始、是否有加重或缓解等情况。既往史中应包含个人健康状况、过往疾病经历及是否对某些药物敏感等信息。检查结果一栏需详尽记载所有相关检测数据，如临床观察所得与影像学资料。根据收集到的信息做出确切诊断，并据此制定相应治疗计划。最后，在完成治疗后向患者说明需要注意的事项，比如短期内的生活习惯调整及复查安排。

准确而详实的拔牙病历对于提高医疗服务质量和保障患者安全至关重要。它不仅帮助医护人员全面掌握病人情况，还能促进医患之间良好沟通，确保整个诊疗流程透明化、可追踪。